Copayment: ทางเลือกใหม่ของการประกันสุขภาพที่ยั่งยืน
ทำความเข้าใจ Copayment ในประกันสุขภาพ
การร่วมจ่ายคืออะไร เหตุใดจึงสำคัญ และผู้เอาประกันควรรู้อะไรบ้าง
Copayment หรือการร่วมจ่าย คือระบบที่ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลบางส่วนตามสัดส่วนที่ระบุในกรมธรรม์ เช่น 10%, 30% หรือ 50% ส่วนที่เหลือบริษัทประกันจะเป็นผู้รับผิดชอบ การมีระบบนี้ช่วยควบคุมต้นทุนด้านสุขภาพที่เพิ่มสูงขึ้น และทำให้ระบบประกันสุขภาพสามารถดำเนินไปอย่างยั่งยืน
สาเหตุที่ต้องมี Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ
การใช้ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ มีเป้าหมายเพื่อแก้ปัญหาค่าเบี้ยประกันที่สูงขึ้นต่อเนื่อง จากอัตราการเคลมที่สูงกว่าที่คาดไว้ โดยเฉพาะการเคลมจากโรคเล็กน้อยหรือการใช้สิทธิ์เกินความจำเป็นทางการแพทย์ Copayment จึงเป็นเครื่องมือที่ช่วยให้ผู้เอาประกันมีความระมัดระวังในการใช้บริการ และช่วยรักษาสมดุลค่าเบี้ยประกันให้เหมาะสม
การเริ่มใช้ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ
ระบบ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ เริ่มใช้อย่างเป็นทางการตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 สำหรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพใหม่ที่มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันดังกล่าว ส่วนผู้ที่มีประกันสุขภาพอยู่แล้ว จะไม่ถูกผลกระทบ หากยังอยู่ในรอบปีกรมธรรม์และต่ออายุภายในเวลาที่กำหนด
หน่วยงานที่กำหนดเงื่อนไข
สมาคมประกันชีวิตไทย เป็นผู้กำหนดเงื่อนไขการใช้ระบบ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ ซึ่งถือเป็นมาตรการสำคัญในการควบคุมและกำกับดูแลธุรกิจประกันสุขภาพให้มีความยั่งยืน
กรณีที่ต้องร่วมจ่าย (Copayment)
สำหรับเงื่อนไขการต่ออายุประกันสุขภาพ ระบบ Copayment จะถูกนำมาใช้เมื่อผู้เอาประกันมีการเคลมค่ารักษาพยาบาลเกินเกณฑ์ที่กำหนดไว้ โดยแบ่งออกเป็น 3 กรณีหลัก ดังนี้
กรณีที่ 1: การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases)
การเคลมสำหรับโรคไม่รุนแรงหรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล
จำนวนการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์
อัตราการเคลมตั้งแต่ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ
ผลลัพธ์: ต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป
กรณีที่ 2: การเจ็บป่วยโรคทั่วไป
การเคลมสำหรับโรคทั่วไป (ไม่รวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง)
จำนวนการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์
อัตราการเคลมตั้งแต่ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ
ผลลัพธ์: ต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป
กรณีที่ 3: เข้าเงื่อนไขทั้งสองกรณี
เมื่อผู้เอาประกันเข้าข่ายทั้งกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2
ผลลัพธ์: ต้องร่วมจ่าย 50% ของค่ารักษาในปีถัดไป
ตัวอย่างการร่วมจ่าย
การแบ่งสัดส่วนการจ่ายค่ารักษาพยาบาลจะเป็นไปตามอัตราที่ระบุในกรมธรรม์ โดย Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุจะอยู่ที่ 30% หรือ 50% ของค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขที่เข้าข่าย
ถ้าเข้าเงื่อนไข COPAYMENT ในปีกรมธรรม์ 2568
จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในทุกๆ การรักษาในปีกรมธรรม์ 2569
ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่ายสัดส่วนที่กําหนด 30% หรือ 50%
ในทุกค่ารักษาพยาบาล ไม่ว่าจะเป็นโรคร้ายแรงหรือการผ่าตัดใหญ่
วิธีการคำนวณ Copayment ส่วนแบ่งที่ผู้เอาประกันต้องจ่าย
การคำนวณ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ คือ การกำหนดเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับความคุ้มครอง โดยการคำนวณจะเป็นไปอย่างง่ายและโปร่งใส
ตัวอย่างที่ 1: Copayment 30%
ค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับความคุ้มครอง: 10,000 บาท
Copayment 30%: 10,000 × 30% = 3,000 บาท
ผู้เอาประกันจ่าย: 3,000 บาท
บริษัทประกันจ่าย: 7,000 บาท
ตัวอย่างที่ 2: Copayment 50%
ค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับความคุ้มครอง: 20,000 บาท
Copayment ประกันสุขภาพ 50%: 20,000 × 50% = 10,000 บาท
ผู้เอาประกันจ่าย: 10,000 บาท
บริษัทประกันจ่าย: 10,000 บาท
โรคและการรักษาที่ได้รับการยกเว้นของ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ
แม้จะมีระบบ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ แต่ก็มีโรคและการรักษาบางประเภทที่ได้รับการยกเว้น เช่น โรคร้ายแรง หรือการผ่าตัดใหญ่ เพื่อไม่ให้กระทบต่อการรักษาที่จำเป็น ระบบนี้ช่วยให้ผู้ป่วยไม่ต้องกังวลเรื่องการจ่าย Copayment ในกรณีที่เป็นโรคร้ายแรงหรือต้องการการรักษาทางการแพทย์อย่างจำเป็น
คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ
หลายคนอาจมีคำถามเกี่ยวกับระบบ Copayment เราจึงรวบรวมคำตอบเพื่อให้เข้าใจง่ายและครบถ้วน
Q: ทำไมต้องมี Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ?
A: เพื่อควบคุมการใช้สิทธิ์เคลมที่เกินความจำเป็น และรักษาความยั่งยืนของระบบประกันสุขภาพ โดยทำให้ผู้เอาประกันมีส่วนร่วมในการจ่ายค่ารักษา
Q: Copayment มีผลกับกรมธรรม์เก่าหรือไม่?
A: ไม่มีผลกับกรมธรรม์เก่าที่ยังอยู่ในรอบปีกรมธรรม์ และมีการต่ออายุภายในเวลาที่กำหนด
Q: วิธีการจ่าย Copayment เป็นอย่างไร?
A: ผู้เอาประกันจะจ่ายส่วนของตนเองก่อน แล้วบริษัทประกันจะจ่ายส่วนที่เหลือ หรืออาจจ่ายล่วงหน้าแล้วเคลมกับบริษัทภายหลัง
Copayment ไม่ใช่เรื่องใหญ่ หากเราเข้าใจและวางแผนอย่างถูกต้อง
