New Health Standard

New Health Standard คืออะไร
New Health Standard หรือ มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่
คือมาตรฐานที่สำนักงาน คปภ. กำหนดขึ้น เพื่อยกระดับสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพให้มีความทันสมัย โปร่งใส และเป็นธรรมกับทั้งบริษัทประกันและผู้เอาประกัน

มาตรฐานนี้มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 เป็นต้นไป

• ทำให้การเปรียบเทียบแผนประกันสุขภาพแต่ละบริษัททำได้ง่ายขึ้น
• เพิ่มความชัดเจนในเงื่อนไขและผลประโยชน์ที่ได้รับ
• รองรับเทคโนโลยีทางการแพทย์สมัยใหม่
• สร้างระบบที่เป็นธรรมและลดความซ้ำซ้อนของกรมธรรม์

• ใช้รูปแบบความคุ้มครอง 13 หมวดมาตรฐานเดียวกันทั่วอุตสาหกรรม
• ครอบคลุมโรคและวิธีรักษาที่หลากหลายมากขึ้น เช่น มะเร็ง โรคไต การผ่าตัดแบบ Day Surgery
• เงื่อนไขการจ่ายชัดเจน เข้าใจง่าย
• ลดข้อยกเว้นจาก 26 ข้อ เหลือ 21 ข้อ
• เบี้ยประกันปรับตามความเสี่ยงอย่างเป็นธรรม
• การเคลมและการจ่ายเงินมีกรอบเวลาที่แน่นอน

13 หมวดความคุ้มครองตามมาตรฐานใหม่
หมวด 1 ค่าห้อง ค่าอาหาร และค่าบริการในโรงพยาบาล
คุ้มครองค่าห้องพักมาตรฐาน พร้อมอาหารและค่าบริการทั่วไปขณะนอนรักษา

หมวด 2 ค่าบริการทางการแพทย์ระหว่างรักษา
รวมถึงค่ายา ค่าพยาบาล ค่าบริการโลหิต ค่าวัสดุทางการแพทย์ และค่าเวชภัณฑ์ต่าง ๆ

หมวด 3 ค่าธรรมเนียมแพทย์ผู้ตรวจรักษา
ค่าบริการจากแพทย์ประจำวันหรือแพทย์เฉพาะทางที่ดูแลขณะรักษาตัว

หมวด 4 ค่าการผ่าตัดและหัตถการ
ครอบคลุมค่าผ่าตัดใหญ่และการรักษาโดยศัลยกรรมทุกประเภท

หมวด 5 การผ่าตัดใหญ่แบบไม่ต้องนอนโรงพยาบาล (Day Surgery)
สำหรับกรณีที่ผ่าตัดและสามารถกลับบ้านได้ภายในวันเดียว

หมวด 6 ค่ารักษาก่อนและหลังเข้าพักในโรงพยาบาล
รวมถึงการตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องกับการรักษาครั้งนั้น

หมวด 7 ค่ารักษาอุบัติเหตุฉุกเฉินกรณีผู้ป่วยนอก
คุ้มครองการเข้ารับการรักษาภายใน 24 ชั่วโมงหลังเกิดอุบัติเหตุ

หมวด 8 ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์
เช่น กายภาพบำบัดหลังการผ่าตัดหรือหลังพักรักษาตัว

หมวด 9 ค่ารักษาโรคไตวายเรื้อรัง
ครอบคลุมค่าล้างไตทางเส้นเลือด (Hemodialysis)

หมวด 10 ค่ารังสีรักษาและเวชศาสตร์นิวเคลียร์
สำหรับการรักษามะเร็งด้วยรังสีหรือรังสีร่วมรักษา

หมวด 11 ค่าเคมีบำบัด
ครอบคลุมการรักษามะเร็งด้วยยาเคมีบำบัด

หมวด 12 ค่ารถพยาบาลฉุกเฉิน
สำหรับกรณีที่ต้องเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปรับการรักษา

หมวด 13 ค่าผ่าตัดเล็ก
เช่น การผ่าซีสต์ ตัดไฝ หรือหัตถการเล็ก ๆ ที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล

สิ่งที่เปลี่ยนแปลงจากเดิม

• เพิ่มนิยามใหม่ เช่น ผ่าตัดใหญ่แบบไม่ต้องนอนโรงพยาบาล (Day Surgery)
• ขยายนิยาม โรงพยาบาล ให้ครอบคลุมสถานพยาบาลเอกชนที่เปิดบริการ 24 ชั่วโมง
• การรักษาภายใน 90 วันถือเป็น ครั้งเดียวกัน ไม่ต้องเริ่มนับใหม่
• เพิ่มคำนิยาม ฉ้อฉลประกันภัย เพื่อป้องกันการเคลมเท็จ
• ลดข้อยกเว้นของกรมธรรม์ลง เพื่อให้ผู้เอาประกันได้รับความเป็นธรรมมากขึ้น
• กำหนดระยะเวลาการจ่ายสินไหมชัดเจน (ภายใน 15 วันหลังเอกสารครบ)

• เปรียบเทียบแผนประกันสุขภาพระหว่างบริษัทได้ง่าย เพราะใช้มาตรฐานเดียวกัน
• ครอบคลุมเทคโนโลยีการรักษาใหม่ เช่น รังสีรักษา เคมีบำบัด หรือการผ่าตัดแบบ Day Surgery
• ลดความซับซ้อนของเงื่อนไขและการจ่ายเคลม
• ได้รับความคุ้มครองที่ตรงไปตรงมา โปร่งใส และตรวจสอบได้
• เพิ่มความมั่นใจว่าบริษัทประกันไม่สามารถปรับเบี้ยเฉพาะรายโดยไม่เป็นธรรม

• แต่ละบริษัทอาจกำหนดวงเงินคุ้มครองในแต่ละหมวดไม่เท่ากัน
• เบี้ยอาจสูงขึ้นบ้างตามความครอบคลุมของความคุ้มครอง
• เงื่อนไขโรคที่เป็นมาก่อน (Pre-existing) ยังคงมีอยู่ ควรอ่านให้ละเอียด
• ตรวจสอบว่าแผนที่เลือก รองรับครบ 13 หมวด หรือไม่
• หากมีกรมธรรม์เดิมก่อนมาตรฐานนี้ อาจต้องพิจารณาการปรับเปลี่ยนตามเงื่อนไขของบริษัท